Heure habituelle de coucher :
Heure de réveil dans la nuit :
Fréquence des réveils nocturnes :
Qualité du sommeil perçue :
Description de l’environnement de sommeil :
Raison des réveils nocturnes :
Somnolence diurne :
Utilisation de technologie avant le coucher (TV, téléphone, etc.) :
Description des activités avant de dormir :
Consommation de stimulants (café, thé, etc.) :
Problèmes de santé connus :
Actions déjà tentées pour remédier aux problèmes de sommeil :
Commentaires supplémentaires :