Questionnaire sur les Habitudes de Sommeil

Heure habituelle de coucher :

Heure de réveil dans la nuit :

Fréquence des réveils nocturnes :

Qualité du sommeil perçue :

Description de l’environnement de sommeil :

Raison des réveils nocturnes :

Somnolence diurne :

Utilisation de technologie avant le coucher (TV, téléphone, etc.) :

Description des activités avant de dormir :

Consommation de stimulants (café, thé, etc.) :

Problèmes de santé connus :

Actions déjà tentées pour remédier aux problèmes de sommeil :

Commentaires supplémentaires :